Formulaire de contact SSIAD Chartraine

Demande de prise en charge SSIAD

Déposez votre demande en ligne de prise en charge par le Service de Soins Infirmiers à Domicile.

Rappel
• Une prescription médicale du médecin est obligatoire.
• La personne concernée doit habiter Antony

Bénéficiaire

Nom (*)

Prénom (*)

email (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Date de naissance :(*)

Situation familiale (*) :

Vit seul (e) En couple 

Le bénéficiaire est (*) :

A domicile Hospitalisé(e) 

Si hospitalisé merci de préciser le nom de l'établissement :

Dans quelle unité ? :

Quel étage ?

Quel service ?

Téléphone du service :

Date de sortie prévue :

Structure d’aide à la personne

Nom de la structure :

Adresse :

Téléphone :

Médecin traitant

Nom et prénom (*):

Numéro de téléphone (*) :

Prescription médicale effectuée :

 Oui Non

Infirmière libérale

Nom et prénom :

Numéro de téléphone :

Adresse :

Personne référente à contacter si le bénéficiaire n’est pas apte à répondre :

Nom et prénom (*) :

Numéro de téléphone (*) :

email : (*)

Accepte de recevoir des informations de UNIVI (*)

Oui Non 

Accepte que mes données soient utilisées pour traiter ma demande (*)

Oui 

Conformément à la réglementation sur la protection des données, les informations que vous nous communiquez font l’objet d’un traitement informatisé par UNIVI en vue de l’exécution de sa mission d’action sociale et du respect des dispositions légales et réglementaires en vigueur. Les destinataires de ces données sont les membres habilités d'UNIVI, et s’il y a lieu, ses partenaires et ses sous-traitants éventuels.
Vous pouvez demander l’accès et la rectification de vos données personnelles en écrivant au délégué à la protection des données de UNIVI à : dpo@univi.fr
Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique, vous bénéficiez du droit de vous inscrire gratuitement sur la liste dite « Bloctel » d’opposition au démarchage téléphonique, accessible par le lien www.bloctel.gouv.fr, conformément aux articles L.223-1 et suivants du code de la consommation.

*champs obligatoires à remplir